予約と空き状況

脳ドック空き状況

受診希望日に空きがあっても、お申し込み状況によっては予約が取れない可能性があります。
お申し込み内容を確認後、お電話にて日程調整のご相談をさせていただきます。

凡例
◎…空きが2以上
△…空きが1(ペア受診のご予約はできません)
×…満員
空欄…未実施または未予定
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救急や急患の対応などで、急遽、予定が変更になる場合もあります。

お電話でのご予約・お問い合わせ

TEL 043-250-1228
受付時間 平日 9:00~17:00

フォームでのご予約

※「個人情報保護方針」をお読みになり、ご同意のうえフォームに内容を入力してください。

※半角カナおよび特殊文字はご使用にならないようにお願いします。
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千葉脳神経外科病院の受診
「ある」にチェックされた方は、次項の「診察券登録NO」をご記入ください。
診察券登録NO
検査コース
検査 第一希望日 平成

<ご注意>
検査希望日は、本ページの「脳ドック空き状況」をご覧になり、ご入力ください。
なお、ご希望に添えないこともございますので、ご了承ください。
検査 第二希望日 平成

お名前
例:千葉 花子
お名前(フリガナ)
例:チバ ハナコ
生年月日
性別
同行者お名前
(ペアドックの方のみ入力)

例:千葉 一郎
同行者お名前(フリガナ)
(ペアドックの方のみ入力)

例:チバ イチロウ
同行者生年月日(年号)
(ペアドックの方のみ選択)

同行者性別
(ペアドックの方のみ選択)

メールアドレス
例:yoyaku-dokku@chiba-nougeka.or.jp
<お願い>
携帯メールの場合はパソコンからのメールが受信拒否になっていることがあります。
必ず「chiba-nougeka.or.jp」を受信可能な状態(ドメイン解除)にしてください。
連絡先電話番号
例:043-250-1228
電話がつながりやすい時間帯
郵便番号
例:000-0000
都道府県
住所
例:千葉市稲毛区長沼原町408

例:マンション千葉202
保険組合名称
例:千葉保険組合
備考
※ご入力いただいたメールアドレス宛にご応募を受け付けた旨のメールを自動送信いたします。
※お申し込み内容を確認後、お電話にて日程調整のご相談をさせていただきます。

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